견학 신청서

대 표 자 명 / 소속	Ex. 이름 / OO 고등학교 , OO 대학교
거주지 ( OO도 / OO시 )	Ex. 경기도 여주시
견 학 목 적
견 학 일 시	EX. 08월 08일(목) 16:00~18:00
견 학 인 원	명	인솔자(대표자) 성명 :
		연락처(휴대전화) :
기 타 사 항

위와 같이 정신건강복지센터 견학을 신청합니다.

년        월        일

신청자                   (인)

* 본 신청서를 작성하여 이메일 yjcmhc@yjmind.kr로 보내주십시오.

* 견학을 희망하는 날짜를 기준으로 최소 1~2주 전에는 신청 부탁드립니다.

* 선착순 접수로 본 센터 담당자와의 유선을 통한 예약확정이 완료되야 견학진행됩니다.

* 최소 인원 4명 이상으로 신청가능합니다.

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

「여주시정신건강복지센터」 센터 견학업무를 수행하는데 있어 개인정보를 수집·이용을 위하여

「개인정보보호법」 제15조에 따라 정보주체의 동의를 얻어야 합니다.

이에 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 수집 · 이용에 관한 사항
수집 · 이용 목적	여주시정신건강복지센터 시설 견학신청 업무처리를 위해 수집 · 이용
수집 · 이용 항목 (필수사항)	단체명 또는 신청자명, 인솔자(대표자)성명, 연락처
보유 · 이용 기간	위 개인정보는 수집 · 이용에 관한 동의일로부터 1년간 보유 · 이용됩니다. 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 후에는 정보주체로부터 별도의 동의를 받거나 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 등을 제외하고 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 파기됩니다.
2. 동의 거부에 관한 사항
위의 개인정보 수집에 동의하지 아니 할 경우, 견학 진행에 불이익이 발생할 수 있습니다.

본인은 위와 같은 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 본인의 개인정보를

수집 · 이용하는 것에 동의합니다.

개인정보의 수집 · 이용에 (동의함 □  동의하지 않음 □)

20      년      월      일

성명 :               서명 또는 (인)