서식3-4. 의뢰서(성인)

서비스 의뢰서

※ 본 센터에서 진행될 상담은 진단을 내리는 목적이 아닌 현 상태평가를 위한 상담입니다. 상담을 의뢰하는 경우, 정신건강복지법 제 15조 4항에 따라 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담 및 상담결과에 대한 정보제공에 동의를 받으셔야만 합니다. ※ 최초 방문상담 평가시에는 대상자와의 관계 및 상담자의 안전을 위하여 반드시 의뢰기관 담당자와 동행방문을 원칙으로 합니다.
상담진행 동의여부	□ 동의(동의자: ) □ 비동의		상담결과 제공 동의여부	□ 동의(동의자: ) □ 비동의
대상자 성명			생년월일/성별	/
주 소			대상자 연락처
결혼여부	□미혼 □결혼 □이혼 □동거		가족형태	□독거 □부부 □부모 □한부모
의료보장	□ 보호 1종 □ 보호 2종 □ 건강보험 □ 확인하지 못함		신체질병	□무 □유 (진단명: ) □확인하지 못함
정신과 치료력	□ 유 (병명: ) □ 무 □ 확인하지 못함		정신과 치료병원	□유 (병원명: ) □무 □확인하지 못함
동거가족	□ 무 □ 유 (관계: )		동거가족/ 보호자 연락처
자살위험성 평가
현재 자살사고	□ 유 □ 무		현재 자살계획	□ 유 (구체적 계획: ) □ 무
과거 자살시도력	□ 유 (방법: ,마지막 시도일: ) □ 무		주변인 자살경험	□ 유 (자살사망자와의 관계: ) □ 무
사전검사 평가여부	□ 무 □ 유(우울검사: SGDS-K, CES-D, BDI/ 점) □ 기타검사( )
주요문제 (현상태)
의뢰사유	□정신상태평가 □자문의 상담연계 □사례관리 □기타( )
의뢰일	년 월 일
의뢰처	기관명
	의뢰인	(인)	연락처
○ 전화: 031-886-3435,3437 ○ 팩스: 031-886-3436 ○ E-mail : yjcmhc@yjmind.kr ○ 의뢰서 발송 전 센터로 전화연락 후, 의뢰서를 팩스 또는 센터 이메일로 보내주세요.